Interventies SPF
Keuze tussen psychologische interventies en
farmacotherapie
Medicatie wordt over het algemeen niet gezien als standaard behandeling voor de specifieke fobie. Dat komt omdat veel patiënten weinig last ervaren van de fobie bij hun dagelijkse bezigheden. Gedragstherapie, in de vorm van exposure in vivo, is uitgebreid onderzocht op effectiviteit en lijkt een eerste keuze behandeling.
Psychologische interventies bij specifieke fobie
Algemene conclusies met betrekking tot de keuze van psychologische interventies bij specifieke fobieën
De volgende algemene aanbevelingen kunnen geformuleerd met betrekking tot de psychologische behandeling van specifieke fobieën:
- Onderzoek welke cognities en gedragspatronen de fobie in stand houden.
- Geef een rationale voor de wijze waarop de fobie heeft kunnen voortbestaan en voor de wijze waarop die factoren door de behandeling zullen worden beïnvloed.
- Geef aansluitend geruststellende informatie over het feitelijke gevaar dat de fobische prikkel vertegenwoordigt.
- Leer, zo nodig en zo mogelijk, de patiënt praktische vaardigheden aan om met de fobische situatie om te gaan of om zich in die situatie zo adequaat mogelijk op te stellen.
- Begeleid de patiënt actief (of laat dit doen door een goed geïnstrueerde, niet fobische vertrouwenspersoon van de patiënt) in de fobische situatie gedurende minimaal één langere (2 tot 3 uur) of meerdere kortere (4 tot 8 maal één uur) daadwerkelijke confrontaties met de fobische prikkel.
- Laat de patiënt tussen de afspraken door (zowel begeleid als ook alleen) geregeld oefenen in confrontaties met de fobische prikkel.
- Adviseer om ook na afloop van de behandeling geregeld actief de fobische situatie te blijven opzoeken.
- Overweeg andere of aanvullende interventies wanneer na acht uur therapie onvoldoende resultaat is geboekt.
Exposure in vivo
Exposure in vivo is de psychologische behandeling van voorkeur bij specifieke fobieën in het algemeen. Waar dat passend is moet voorafgaand aan exposure geruststellende informatie worden gegeven met betrekking tot de fobische situatie. Coping moet worden overwogen als hulpinterventie, in de vorm van ‘applied tension’ bij bloed-, letsel- en injectiefobie, en in de vorm van passende omgangsvormen bij diverse dierfobieën.
Pas exposure in vivo toe, waar dat mogelijk is en start, waar dat niet het geval is, met een variant van imaginaire exposure. Kies voor een individuele behandeling of behandeling in een kleine groep met patiënten die dezelfde enkelvoudige fobie hebben. Combineer exposure met coping en ‘modelling’. Geef, waar mogelijk, de voorkeur aan een korte intensieve behandeling (één-sessie behandeling). Pas anders een format toe van vier tot acht sessies in de frequentie van éénmaal per week een uur. Laat de patiënten gedurende de behandeling, maar ook nog daarna, thuis exposuretaken uitvoeren.
Cognitieve therapie
Hoewel de aangetoonde effectiviteit van cognitieve therapie bij specifieke fobie pas de laatste jaren enige omvang begint te krijgen, nopen met name moderne inzichten in de aard van cognitieve therapie ertoe om cognitieve therapie niet bij voorbaat uit te sluiten als potentieel belangrijke interventie bij specifieke fobie. Vooralsnog echter zal, gezien de bestaande evidentie, de psychologische behandeling van specifieke fobie altijd in eerste instantie moeten bestaan uit exposure in vivo. Daarnaast kan men dan het gebruik van cognitieve elementen overwegen om de kans op succesvolle exposure te verhogen.
Cognitieve elementen moeten vooralsnog slechts worden toegevoegd aan de behandeling van specifieke fobie met exposure in vivo wanneer de patiënt exposure nog niet aandurft of wanneer exposure alleen te weinig effect blijkt te hebben.
Wijs de patiënt op het risico van terugval na de behandeling en stimuleer hem om geregeld
exposure in vivo te blijven toepassen en opnieuw optredende irreële cognities steeds te blijven corrigeren.
Farmacotherapie
Wanneer een patiënt met een specifieke fobie geen baat heeft bij een gedragstherapeutische behandeling en dagelijks lijdt onder de angsten, kunnen antidepressiva worden overwogen.
Op basis van onderzoek en ervaring bij andere angststoornissen komen de SSRI’s en de TCA’s imipramine en clomipramine in aanmerking in een streefdosering zoals gebruikt bij de paniekstoornis.
Doseringsschema
| SSRI | Startdosering | Streefdosering | Maximale dosering |
| Citalopram | 10 mg | 20-30 mg | |
| Fluxetine | 20 mg | 20 mg | 60 mg> |
| Fluvoxamine | 50 mg | 100-150 mg | 300 mg |
| Paroxetine | 10-20 mg | 20-40 mg | 60 mg |
| Sertraline | 50 mg | 100 mg | 200 mg |
Doseringsschema
| TCA | Startdosering | Streefdosering | Maximale Dosering |
| Clomipramine | 25 mg | 100-150 mg | 250 mg |
| Imipramine | 25 mg | 100-150 mg | 300 mg |
Na vier weken kan het effect worden geëvalueerd. Wanneer antidepressiva effectief zijn, worden die een jaar gecontinueerd, en dan stapsgewijs afgebouwd, na voldoende uitleg over het optreden van eventuele onthoudingsverschijnselen.
Benzodiazepinen moeten gereserveerd worden voor patiënten die zeer onregelmatig met de fobische stimulus worden geconfronteerd, die niet gemotiveerd zijn voor gedragstherapie en de betreffende situatie niet kunnen ontwijken. In deze gevallen kan gedurende de periode van blootstelling aan de angstwekkende situatie een benzodiazepine worden voorgeschreven in een lage dosering. Men moet de patiënt deze medicatie tenminste eenmaal voor proef laten gebruiken, zodat deze de eventuele bijwerkingen kent. Daarnaast past een advies om gelijktijdig geen alcohol te gebruiken, zoals bijvoorbeeld gedurende de vlucht bij een vliegfobie.
‘Bron: samenvatting multidisciplinaire richtlijn angststoornissen, 2003
