Interventies SF
Keuze farmacotherapie, psychologische interventies of een combinatie
Bij patiënten met een ongecompliceerde sociale fobie kan gestart worden met cognitieve gedragstherapie Bij patiënten met sociale angststoornis met een comorbide depressie, wordt een behandeling gestart met antidepressiva. Na de evaluatietermijn wordt bij restklachten het antidepressivum gecombineerd met cognitieve gedragstherapie.
Psychologische en psychotherapeutische interventies
Verschillende interventies zijn effectief gebleken bij de behandeling van sociale fobie.
De volgende stappen kunnen worden overwogen:
Bij het gegeneraliseerde subtype kan doorgaans het beste worden gestart met hetzij exposure in vivo (met name wanneer vermijding centraal staat) of cognitieve herstructurering (met name wanneer disfunctionele cognities centraal staan). Wanneer de gekozen behandeling onvoldoende effect heeft kan de behandeling worden gecombineerd met sociale vaardigheidstraining (met name wanneer gebrekkige sociale vaardigheden centraal staan) of met taak concentratie training (met name wanneer overbetrokkenheid op het eigen functioneren centraal staat). Wanneer nog steeds onvoldoende resultaat wordt bereikt, kan in de hoofdinterventie worden ‘geswitcht’ van exposure naar cognitieve herstructurering of andersom.
Bij het specifieke subtype sociale fobie worden dezelfde beslisprocedures toegepast, zij het dat sociale vaardigheidstraining doorgaans geen ondersteunende interventie zal zijn naast exposure in vivo en/of cognitieve herstructurering.
Sociale vaardigheidstraining
Sociale vaardigheidstraining kan als behandeling aangeboden worden aan patiënten met een sociale fobie. In eerste instantie zal dit gedaan worden bij patiënten waarbij duidelijk sprake is van vaardigheidstekorten. Echter, ook bij patiënten zonder duidelijke vaardigheidstekorten kan een sociale vaardigheidstraining de sociale fobie reduceren.
Exposure in vivo
Exposure in vivo kan als behandeling aangeboden worden aan patiënten met een sociale fobie in het algemeen, zolang er geen redenen zijn om een behandeling te geven die specifiek is gericht op vaardigheidstekorten of disfunctionele cognities. Ook in die gevallen echter kan exposure in vivo de sociale fobie reduceren.
Cognitieve herstructurering
Cognitieve herstructurering kan als behandeling aangeboden worden aan patiënten met een sociale fobie wanneer disfunctionele cognities een belangrijk kenmerk zijn van de klachten. Ook in gevallen echter waar dat minder duidelijk het geval is kan cognitieve herstructurering de sociale fobie reduceren.
Sociale vaardigheidstraining, exposure in vivo en cognitieve herstructurering kunnen, waar mogelijk, het beste worden aangeboden in een groepsformat.
Taakconcentratie training
Taakconcentratie training kan als aanvullende interventie worden toegepast naast exposure in vivo, cognitieve herstructurering en/of sociale vaardigheidstraining bij sterk op het eigen functioneren gerichte sociale fobieën als bloosangst, trilangst of zweetangst. Taakconcentratie kan daarbij fungeren als een copingrespons.
Voor afsluiting van de therapie lijkt het zinvol om patiënten alert te maken op mogelijke signalen voor terugval. Aansluitend kan hun worden geleerd om anders met deze signalen om te gaan dan voor de start van de behandeling. Het anders omgaan met deze signalen kan bestaan uit het anders duiden en interpreteren ervan en uit andere coping.
Nadat een behandeling met goed resultaat is afgesloten, is het verstandig om goede afspraken te maken met de patiënt en de huisarts over mogelijkheden om snel in te grijpen bij mogelijke terugval.
Farmacotherapie
Onvoldoende onderzocht: mirtazapine, nefazodon, venlafaxine, TCA’s
Niet effectief: buspiron, moclobemide
Algemeen
De volgorde van voorkeur wordt bepaald door de bijwerkingen/risico’s.
Voorlichting over bijwerkingen.
Bij afbouw onderscheid maken tussen:
Onthoudingsverschijnselen → langzamer afbouwen.
Recidive → laagst werkzame dosering langer handhaven.
Stap 1 SSRI
| Onderzocht: fluvoxamine, paroxetine, sertraline. Eventueel in beginperiode combineren met benzodiazepinen zo nodig tegen bijwerkingen (toename angst en paniek). Langzaam insluipen in twee weken Effect evalueren na 12 weken. Daarna langdurend doorbehandelen. Na minimaal een jaar in stappen van drie maanden afbouwen. | Bijwerkingen Frequent: misselijkheid, hoofdpijn, slaperigheid of slapeloosheid. Lichte angsttoename. Seksuele functiestoornissen (reversibel en dosisafhankelijk). Gewichtstoename. |
Doseringsschema
| SSR | Startdosering | Streefdosering | Maximale dosering |
| Fluvoxamine | 50 mg | 150 mg | 300 mg |
| Paroxetinetd | 10-20 mg | 20-40 mg | 50 mg |
| Sertraline | 50 mg | 100 mg | 200 mg |
Stap 2 Een ander SSRI
Stap 3 Een benzodiazepine
| Onderzocht: clonazepam, alprazolam, bromazepam Starten met lage dosering, zonodig verhogen tot streefdosering. Langzaam afbouwen. | Bijwerkingen Frequent: duizeligheid, sufheid, vergeetachtigheid en slechter concentreren. Bij langer gebruik: afhankelijkheid, reactietijdvertraging en cognitieve stoornissen. Valneiging (bij ouderen) |
Doseringsschema
| Benzodiazepine | Startdosering | Streefdosering |
| Alprazolam | 1 mg | 2-3 mg |
| Bromazepam | 5-10 mg | 20 mg |
| Clonazepam | 0,5 mg | 1-3 mg |
of MAO-I
| Onderzocht: fenelzine Langzaam insluipen Alleen voorschrijven door psychiater. Effect evalueren na 10 tot 12 weken. Langdurig doorbehandelen. Dosering MAO-I: Fenelzine: startdosering 10 mg, streefdosering 45 - 60 mg per dag | Bijwerkingen Frequent: hypotensie, slapeloosheid, droge mond. Interactie met tyramine. Seksuele functiestoornissen. |
Stap 4 Een MAO-I of een benzodiazepine
Bij specifieke subtype sociale angststoornis
Stap 1 Een bètablokker (incidenteel)
| Onderzocht: propanolol, atenolol Incidenteel toedienen. Niet gebruiken bij mensen die intensief sporten of veel lichamelijke inspanning doen. Dosering: Propanolol 10 - 25 mg Atenolol 10 - 50 mg Eenmalige toediening, effect snel (binnen een half uur) | Bijwerkingen Verlaging van de hartslag en bloeddruk. |
Stap 2 Een benzodiazepine (incidenteel)
Stap 3 Een SSRI
‘Bron: samenvatting multidisciplinaire richtlijn angststoornissen, 2003
