Interventies PTSS
Keuze tussen psychologische interventies en farmacotherapie
Aangezien het drop-outpercentage gedurende een behandeling met antidepressiva groter is dan met cognitieve gedragstherapie, lijkt het zinvol om eerst te starten met een behandeling met cognitieve gedragstherapie, met name wanneer de voorkeur van de patiënt uitgaat naar een niet-medicamenteuze behandeling. Dit geldt niet voor patiënten met een comorbide depressieve stoornis. Deze kunnen waarschijnlijk beter eerst ingesteld worden op een antidepressivum.
Psychologische interventies
Cognitieve gedragstherapie
Cognitieve gedragstherapie is één van de meest in aanmerking komende psychologische interventies bij PTSS. Hierbij moet worden bedacht dat van de verschillende varianten binnen Cognitieve gedragstherapie Imaginaire Exposure het meeste ondersteuning vindt, terwijl dat in mindere mate geldt voor Stress Inoculatie Therapie en Cognitieve therapie. Veelal kan gebruik worden gemaakt van combinaties van elementen uit de drie varianten.
Wie cognitieve gedragstherapie toepast kan verschillende ‘ingrediënten’ uit het cognitieve gedragstherapiepakket met elkaar combineren, al moet worden bedacht dat de meeste en hardste evidentie bestaat voor de effectiviteit van de Imaginaire Exposure component. Daarom wordt er toch de voorkeur aan gegeven om bij een keuze voor CGT primair met Imaginaire Exposure te behandelen.
Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR)
EMDR is één van de meest in aanmerking komende psychologische interventies bij PTSS.
De methode is effectief en wordt door zijn aard door veel patiënten en therapeuten als relatief weinig emotioneel belastend ervaren. EMDR kan worden toegepast als een op zichzelf staande kortdurende interventie bij PTSS.
Voor afsluiting van de therapie lijkt het zinvol om patiënten alert te maken op mogelijke signalen voor terugval. Aansluitend kan hun worden geleerd om anders met deze signalen om te gaan dan voor de start van de behandeling. Het anders omgaan met deze signalen kan bestaan uit het anders duiden en interpreteren ervan en uit andere coping.
Nadat een behandeling met goed resultaat is afgesloten, is het verstandig om goede afspraken te maken met de patiënt en de huisarts over mogelijkheden om snel in te grijpen bij mogelijke terugval.
Farmacotherapie
Onvoldoende onderzocht: Carbamazepine Natriumvalproaat
Niet onderzocht: Tranylcypromine
Niet effectief: Desipramine
Algemeen
De volgorde van voorkeur wordt bepaald door de bijwerkingen/risico’s.
Voorlichting over bijwerkingen.
Bij afbouw onderscheid maken tussen:
Onthoudingsverschijnselen → langzamer afbouwen.
Recidive → laagst werkzame dosering langer handhaven.
Stap 1 een SSRI*
| Onderzocht: fluvoxamine, paroxetine, sertraline, citalopram, fluoxetine Langzaam insluipen in twee weken. Effect evalueren na 8 weken. Daarna langdurend doorbehandelen. Na minimaal een jaar in stappen van drie maanden afbouwen. | Bijwerkingen Frequent: misselijkheid, hoofdpijn, slaperigheid of slapeloosheid Seksuele functiestoornissen (reversibel en dosisafhankelijk) Gewichtstoename. |
* In sommige situaties kan gemotiveerd worden afgeweken van deze voorkeur voor SSRI's en kan de behandeling gestart worden met TCA's gevolgd door SSRI's.
Doseringsschema
| SSRI | Startdosering | Streefdosering | Maximale dosering |
| Citalopram | 10 mg | 20-30 mg | 60 mg |
| Fluxetine | 20 mg | 20 mg | 60 mg |
| Fluvoxamine | 50 mg | 100-150 mg | 300 mg |
| Paroxetine | 10-20 mg | 20-40 mg | 60 mg |
| Sertraline | 50 mg | 100 mg | 200 mg |
Stap 2 Een ander SSRI
Stap 3 Een TCA
| Onderzocht: amitriptyline en imipramine Langzaam insluipen in twee weken. Effect evalueren na 8 tot 12 weken. Daarna langdurend doorbehandelen. Na minimaal een jaar in stappen van drie maanden afbouwen. | Bijwerkingen Frequent: sufheid, droge mond, transpireren, hartkloppingen, obstipatie, urineretentie en reactietijdvertraging. Seksuele functiestoornissen (dosisafhankelijk en reversibel). Gewichtstoename. |
Doseringsschema
| TCA | Startdosering | Streefdosering | Maximale Dosering |
| Amitriptyline | 50 mg | 100-150 mg | 300 mg |
| Imipramine | 50 mg | 100-150 mg | 300 mg |
Stap 4 Een anticonvulsivum (stemmingsstabilisator)
| Onderzocht: lamotrigine Langzaam insluipen Dosering: tot 500 mg per dag | Bijwerkingen Duizeligheid, misselijkheid, coördinatiestoornissen, huidrash |
Stap 5 Een MAOI
| Onderzocht: fenelzine Langzaam insluipen. Alleen voorschrijven door psychiater. Meestal tijdens klinische opname. Effect evalueren na vier weken. Langdurig doorbehandelen. Dosering: 15 – 75 mg per dag. | Bijwerkingen Frequent: hypotensie, slapeloosheid, droge mond. Interactie met tyramine. Seksuele functiestoornissen |
‘Bron: samenvatting multidisciplinaire richtlijn angststoornissen, 2003
