Interventies PS
Keuze tussen psychologische interventies en farmacotherapie
Bij patiënten zonder agorafobie kan gestart worden met cognitieve gedragstherapie ter bestrijding van de paniekaanvallen.
Bij patiënten met paniekstoornis met agorafobie met matig ernstige en ernstige agorafobie of met een comorbide depressie, wordt de behandeling gestart met antidepressiva. Na enige weken wordt het antidepressivum gecombineerd met exposure in vivo om het resterende agorafobische vermijdingsgedrag aan te pakken.
Psychologische en psychotherapeutische interventies
Exposure in vivo
Exposure in vivo is een uiterst effectieve interventie bij paniekstoornis met agorafobie. Zeker daar waar vermijding een belangrijke element is in het ziektebeeld, bestaat geen reden om a-priori een andere psychologische interventie toe te passen dan exposure in vivo.
Exposure in vivo moet dagelijks worden toegepast gedurende minimaal een uur per keer. De behandeling moet minimaal tien weken worden volgehouden. Het is van belang dat de patiënt uiteindelijk alleen en zelfstandig exposure uitvoert. Het is wel van belang dat de therapeut nauw betrokken is bij het opstellen van het exposure-programma en bij het monitoren ervan. Wanneer het risico van drop-out hoog wordt ingeschat kunnen intensiteit en frequentie van de exposure-behandeling naar beneden worden bijgesteld.
Psychologisch paniekmanagement
Bij paniekstoornis, al dan niet met agorafobie, is paniekmanagement de aangewezen psychologische interventie wanneer angst voor paniek en het regelmatig vóórkomen van paniek het klinisch beeld in belangrijke mate bepalen. Anders dan het geval is bij exposure in vivo bestaat nog geen algemeen geaccepteerde ‘standaardmethode’. Vooralsnog wordt geadviseerd methodes te gebruiken die voldoen aan een voldoende combinatie van de kenmerken blootstelling aan interne sensaties, coping en herinterpretatie. De effectiviteit is aangetoond van cognitieve therapie, paniek controle training en applied relaxation.
Paniekmanagement moet worden toegepast gedurende een peri__wþ____ van één tot drie maanden. Patiënten moeten daarnaast frequent oefenen buiten de therapiezittingen. Er zijn geen overwegende bezwaren tegen paniekmanagement in groepsverband.
Voor afsluiting van de therapie lijkt het zinvol om patiënten alert te maken op mogelijke signalen voor terugval. Aansluitend kan hun worden geleerd om anders met deze signalen om te gaan dan voor de start van de behandeling. Het anders omgaan met deze signalen kan bestaan uit het anders duiden en interpreteren ervan en uit andere coping. Nadat een behandeling met goed resultaat is afgesloten, is het verstandig om goede afspraken te maken met de patiënt en de huisarts over mogelijkheden om snel in te grijpen bij mogelijke terugval.
Farmacotherapie
Onvoldoende onderzocht: Venlafaxine, Mirtazapine, Nefazodon.
Niet-effectief: Buspiron, Betablokkers, Maprotiline.
Algemeen
De volgorde van voorkeur wordt bepaald door de bijwerkingen/risico’s.
Voorlichting over bijwerkingen.
Bij afbouw onderscheid maken tussen:
Onthoudingsverschijnselen → langzamer afbouwen.
Recidive → laagst werkzame dosering langer handhaven.
Stap 1 SSRI*
| Eventueel in beginperiode combineren met benzodiazepinen zo nodig, tegen bijwerkingen (toename angst en paniek). Insluipen in twee weken. Effect evalueren na 4 weken streefdosis. Minimaal een jaar doorbehandelen, dan in stappen van drie maanden afbouwen. | Bijwerkingen Frequent: misselijkheid, hoofdpijn, slaperigheid of slapeloosheid. Lichte angsttoename. Seksuele functiestoornissen (reversibel en dosisafhankelijk). Gewichtstoename. |
* In sommige situaties kan gemotiveerd worden afgeweken van de voorkeur voor een SSRI en kan de behandeling gestart worden met TCA’s gevolgd door SSRI.
Doseringsschema
| SSRI | Startdosering | Streefdosering | Maximale dosering |
| Citalopram | 10 mg | 20-30 mg | 60 mg |
| Fluxetine | 20 mg | 20 mg | 60 mg |
| Fluvoxamine | 50 mg | 100-150 mg | 300 mg |
| Paroxetine | 10-20 mg | 20-40 mg | 60 mg |
| Sertraline | 50 mg | 100 mg | 200 mg |
Stap 2 Een andere SSRI
Stap 3 TCA (psychologische interventie overwegen)
| Onderzocht : clomipramine en imipramine. Enige aanwijzingen: clomipramine iets effectiever dan imipramine Onvoldoende onderzocht: amitriptyline Onwerkzaam bevonden: maprotiline Eventueel in beginperiode combineren met benzodiazepinen zo nodig, tegen bijwerkingen (toename angst en paniek). Insluipen in twee weken. Effect evalueren na 4 weken streefdosis. Minimaal een jaar doorbehandelen, dan in stappen van drie maanden afbouwen. | Bijwerkingen Frequent: sufheid, droge mond, transpireren, hartkloppingen, obstipatie, urineretentie, angsttoename, reactietijdvertraging. Seksuele functiestoornissen (dosisafhankelijk en voorbijgaand). Gewichtstoename. |
Doseringsschema
| TCA | Startdosering | Streefdosering | Maximale Dosering |
| Clomipramine | 25 mg | 100-150 mg | 250 mg |
| Imipramine | 25 mg | 100-150 mg | 300 mg |
Stap 4 Benzodiazepinen (psychologische interventie overwegen)
| Onderzocht: alprazolam, clonazepam, diazepam en lorazepam Starten met lage dosering. Effect evalueren na enkele dagen tot >weken. Minimaal een jaar doorbehandelen, in stappen van drie maanden afbouwen. | Bijwerkingen Frequent: duizeligheid, sufheid, vergeetachtigheid en slechter concentreren. Bij langer gebruik: afhankelijkheid, reactietijdvertraging en cognitieve stoornissen. Valneiging (bij ouderen). |
Doseringsschema
| Benzodiazepine | Startdosering | Streefdosering |
| Alprazolam | 1,5 mg | 4-6 mg |
| Clonazepam | 1 mg | 2-3 mg |
| Diazepam | 5-10 mg | 40-50 mg |
| Lorazepam | 1 mg | 2-4 mg |
Stap 5 MAOI
| Onderzocht: fenelzine Niet effectief: moclobenide Langzaam insluipen. Alleen voorschrijven door psychiater. Meestal tijdens klinische opname. Effect evalueren na 4 weken. Langdurig doorbehandelen (onderhoudsbehandeling). | Bijwerkingen Frequent: hypotensie, slapeloosheid, droge mond. Interactie met tyramine. Seksuele functiestoornissen. |
Dosering fenelzine: startdosering 10 mg, streefdosering 40 - 60 mg.
‘Bron: samenvatting multidisciplinaire richtlijn angststoornissen, 2003
