Interventies OCS
Keuze tussen psychologische interventies en farmacotherapie
Aangezien het drop-outpercentage gedurende en terugvalpercentage na het staken van een behandeling met antidepressiva groter is dan met cognitieve gedragstherapie, lijkt het zinvol om eerst te starten met een behandeling met cognitieve gedragstherapie, met name wanneer de voorkeur van de patiënt uitgaat naar een niet-medicamenteuze behandeling, Dit geldt niet voor patiënten met een comorbide depressieve stoornis. Deze kunnen waarschijnlijk beter eerst ingesteld worden op een antidepressivum.
Bij patiënten met obsessief-compulsieve stoornis bestaande uit dwanghandelingen, die tevens licht of matig depressief zijn en weinig of geen overige comorbiditeit hebben, wordt een behandeling gestart met cognitieve gedragstherapie. Bij depressieve patiënten met obsessief-compulsieve stoornis heeft het zin om te starten met een serotonerg antidepressivum. Bij onvoldoende effect kan hieraan een behandeling met exposure in vivo met responspreventie of cognitieve therapie worden toegevoegd.
Wanneer men bij patiënten met obsessief-compulsieve stoornis, die met een antidepressivum behandeld worden, denkt aan het staken van de medicatie, wordt exposure in vivo met responspreventie toegevoegd om recidieven te voorkómen.
Psychologische interventies
De volgende algemene aanbevelingen kunnen worden geformuleerd ten aanzien van de psychologische interventies bij de behandeling van de obsessief-compulsieve stoornis.
- Inventariseer de obsessies en compulsies.
- Geef de rationale voor het in stand blijven van de klacht in casu de angstreductie ten gevolge van de uitgevoerde compulsies.
- Start een programma van (bij voorkeur geleidelijke) blootstelling en daaraan gekoppelde volledige responspreventie in een frequentie van een of twee maal per week.
- Laat de patiënt tussen de afspraken door thuis zelf oefenen.
- Verhoog de motivatie en verlaag de drempel door toevoeging van cognitieve therapie.
- Behandel in ieder geval 10 tot 15 sessies.
- Ga bij onvoldoende effect door tot maximaal 25 sessies tenzij er redenen zijn om dat niet te doen.
- Sluit af met een terugvalpreventieprogramma.
- Overweeg andere of aanvullende interventies wanneer na 25 sessies onvoldoende resultaat is geboekt.
Exposure in vivo met responspreventie
Exposure in vivo in combinatie met responspreventie dient standaard psychotherapeutische behandeling te zijn bij obsessief-compulsieve stoornis.
eem voor de sessies waarin exposure en responspreventie wordt toegepast voldoende tijd zodat de angst van patiënt tot een aanvaardbaar niveau is gereduceerd. Zorg ervoor dat patiënt daarbij geheel afziet van zijn dwangrituelen.
Pas indien mogelijk graduele exposure in vivo toe en doe dat bij voorkeur in groepsverband om vervolgens huiswerkopdrachten mee te geven betreffende exposure en responspreventie door de individuele patiënten zelf thuis uit te voeren.
Maak bij cognitieve dwang onderscheid tussen angstverwekkende en angstreducerende gedachten. Stel bloot aan de eerste en voorkom de tweede. Ook nadat aanvankelijke resultaten beperkt blijven, dient de behandeling met exposure en responspreventie te worden voortgezet. Speciale aandacht dient te worden besteed aan het motiveren van patiënten voor de behandeling en een behandeling dient te worden afgesloten met een terugvalpreventieprogramma.
Cognitieve therapie
Gezien het feit dat de resultaten van cognitieve therapie veelbelovend zijn verdient het aanbeveling cognitief therapeutische elementen toe te voegen aan de standaardbehandeling van obsessief-compulsieve stoornis. Interventies gericht op het doen afnemen van de overschatting van risico’s en gevaren kunnen de patiënt over de drempel helpen bij de behandeling met exposure en responspreventie en aldus motiverend werken.
Bij de groep patiënten met uitsluitend obsessies en/of mentale rituelen betekent de cognitieve therapie een welkome aanvulling op het standaard pakket. De effecten ervan zijn echter nog onvoldoende onderzocht
Cognitieve therapie bij obsessief-compulsieve stoornis kan worden gegeven in betrekkelijk kortdurende behandelingen van tien tot vijftien zittingen, waarbij overwogen kan worden om de behandeling in een groepsformat te geven.
Het gebrek aan gegevens over de lange termijn effecten van cognitieve therapie is vooralsnog geen reden om de interventie niet toe te passen bij obsessief-compulsieve stoornis. Het is wel een extra reden om grote zorgvuldigheid te betrachten bij afspraken met betrekking tot het voorkómen van terugval en met betrekking tot maatregelen indien terugval zich heeft voorgedaan.
Farmacotherapie
Onvoldoende onderzocht: TCA’s – niet clomipramine, Venlafaxine, Mirtazapine, Nefazodon
Niet effectief: Desipramine, Buspiron, Lithium
Algemeen
De volgorde van voorkeur wordt bepaald door de bijwerkingen/risico’s.
Voorlichting over bijwerkingen.
Bij afbouw onderscheid maken tussen:
Onthoudingsverschijnselen → langzamer afbouwen.
Recidive → laagst werkzame dosering langer handhaven.
Stap 1 Een SSRI
| De SSRI’s worden gedurende 5 weken laag gedoseerd. Bij non-respons en goede tolerantie wordt de dosering daarna stapsgewijs verhoogd tot de maximale dosering. Effect evalueren 12 weken na starten met de medicatie. De laagst werkzame dagdosering bereiken door de dosering stapsgewijs per drie maanden te verlagen. Mogelijk zeer langdurig doorbehandelen. | Bijwerkingen Frequent: misselijkheid, hoofdpijn, slaperigheid of slapeloosheid. Seksuele functiestoornissen (reversibel en dosisafhankelijk).Gewichtstoename. (Geen angsttoename bij obsessief-compulsieve stoornis) |
Doseringsschema
| SSRI | Startdosering | Streefdosering | Maximale dosering |
| Citalopram | 10 mg | 20-30 mg | 60 mg |
| Fluxetine | 20 mg | 20 mg | 60 mg |
| Fluvoxamine | 50 mg | 100-150 mg | 300 mg |
| Paroxetine | 10-20 mg | 20-40 mg | 60 mg |
| Sertraline | 50 mg | 100 mg | 200 mg |
Stap 2 een andere SSRI
Stap 3 SSRI met atypisch antipsychoticum (gedragstherapie overwegen)
| Een aanzienlijk deel van de non-responders op een SSRI en/of op clomipramine zal alsnog reageren wanneer een antipsychoticum wordt toegevoegd. Het verdient aanbeveling om eerst te kiezen voor een atypisch antipsychoticum en dit laag te doseren. |
Stap 4 Clomipramine (gedragstherapie overwegen)
| Insluipen in twee weken. Effect evalueren na vijf weken.Langdurig doorbehandelen, dan in stappen van drie maanden afbouwen. | BijwerkingenFrequent: sufheid, droge mond, transpireren, hartkloppingen, obstipatie, urineretentie en reactietijdvertraging. Seksuele functiestoornissen (dosisafhankelijk en reversibel). Gewichtstoename. |
Doseringsschema
| Startdosering | Streefdosering | Maximale dosering | |
| Clomipramine | 25 mg | 150 mg | 250 mg |
Stap 5 Clomipramine met atypisch antipsychoticum
Niet-farmacologische biologische behandelmogelijkheden
Psychochirurgie
Ondanks de negatieve lading van neurochirurgische (psychochirurgische) interventies bij psychiatrische aandoeningen in het verleden, zoals frontale lobotomie, zijn moderne stereotactische neurochirurgische procedures reële behandelopties bij obsessief-compulsieve stoornis. Met name cingulotomie en capsulotomie blijken bij een deel van de patiënten met ernstige therapieresistente obsessief-compulsieve stoornis vermindering van symptomen te geven. De complicaties van de ingreep, zoals postoperatieve infecties, neurologische uitval, postoperatieve epilepsie en persoonlijkheidsveranderingen, blijken bij een zorgvuldige uitvoering van de procedure zeldzaam. Bij follow-up blijkt ongeveer eenderde deel van deze ernstige patiënten door de ingreep duidelijk te verbeteren. In Nederland is deze behandeling gereserveerd voor zeer ernstige en therapieresistente patiënten met obsessief-compulsieve stoornis. De beoordeling of een patiënt voor deze behandeling in aanmerking komt vindt plaats door de Werkgroep Psychochirurgie en de ingreep wordt in een gespecialiseerd centrum uitgevoerd.
ECT (elektroconvulsie therapie)
Positief effect bij obsessief-compulsieve stoornis is onvoldoende aangetoond.
‘Bron: samenvatting multidisciplinaire richtlijn angststoornissen, 2003
