Interventies GAS
Keuze tussen psychologische interventies en farmacotherapie
Er is geen voorkeur voor farmacotherapeutische en psychologische interventies. De keuze kan in overleg met de patiënt worden gemaakt. Bij een ernstige comorbide depressie is er een voorkeur om primair met medicatie te behandelen.
Psychologische interventies
Cognitieve therapie is, voor de korte termijn, één van de psychologische interventies van voorkeur bij de behandeling van GAS.
Bij de cognitieve behandeling van GAS moet, vanwege kosteneffectiviteit, in eerste instantie een groepsbehandeling worden overwogen.
Gezien de betere lange termijn effecten van cognitieve therapie ten opzichte van exposure en gezien de minder breed onderbouwde effectiviteit van applied relaxation ten opzichte van cognitieve therapie moet cognitieve therapie als een eerste keuze psychologische behandeling worden beschouwd voor GAS.
Na, of in combinatie met cognitieve therapie is exposure de meest aangewezen psychologische interventie bij GAS. Bij de exposurebehandeling moet, vanwege kosteneffectiviteit, in eerste instantie een groepsbehandeling worden overwogen. Gezien de wat mindere lange termijn effecten van exposure ten opzichte van cognitieve therapie verdient cognitieve therapie bij GAS de voorkeur boven exposure. Applied relaxation kan worden toegepast bij GAS wanneer cognitieve therapie niet beschikbaar is of wanneer die behandeling om één of andere reden is gecontraïndiceerd. Applied relaxation kan in een kortdurend tijdbestek en in een individueel format bij GAS zinvol worden toegepast. Gezien de beter onderbouwde lange termijn effecten van cognitieve therapie ten opzichte van applied relaxation moet cognitieve therapie de voorkeur verdienen boven applied relaxation. Hoewel de wetenschappelijke evidentie voor één specifieke anxiety management interventie betrekkelijk beperkt is, dienen diverse variaties van en elementen uit anxiety management te worden overwogen wanneer cognitieve therapie, exposure of applied relaxation afzonderlijk onvoldoende baat geven. Waar zelfstandige interventies bij GAS niet of onvoldoende werkzaam blijken en/of wanneer een meer ‘tailor-made’ benadering is geïndiceerd, kan anxiety management een welkome aanvullende of alternatieve behandeling zijn. Gezien de beter bekende lange termijn effecten van cognitieve therapie en applied relaxation verdienen deze methodes de voorkeur boven anxiety management als monobehandeling van eerste keuze.
Farmacotherapie
Onvoldoende onderzocht: citalopram, fluoxetine, fluvoxamine, sertraline;
TCA’s anders dan imipramine
Algemeen
De volgorde van voorkeur wordt bepaald door de bijwerkingen/risico’s.
Voorlichting over bijwerkingen.
Bij afbouw onderscheid maken tussen:
Onthoudingsverschijnselen → langzamer afbouwen.
Recidive → laagst werkzame dosering langer handhaven.
Stap 1 SSRI*
| Onderzocht: paroxetine Gedurende zes weken laag doseren (20 mg per dag). Evaluatie na zes weken. Minimaal een half jaar tot een jaar doorbehandelen. | BijwerkingenFrequent: misselijkheid, hoofdpijn, slaperigheid of slapeloosheid. Seksuele functiestoornissen (reversibel en dosisafhankelijk). Gewichtstoename. |
*In sommige situaties kan gemotiveerd worden afgeweken van de voorkeur
voor paroxetine en kan de behandeling gestart worden met imipramine, venlafaxine en buspiron gevolgd door paroxetine
Doseringsschema
| Startdosering | Streefdosering | Maximale dosering | |
| Paroxetine | 20 mg | 20-40 mg | 50 mg |
Of: Venlafaxine
| Gedurende vier weken laag doseren. Evaluatie na 6 weken. Minimaal een half jaar tot een jaar doorbehandelen. | BijwerkingenFrequent: misselijkheid, duizeligheid, transpireren, slaapstoornissen of slaperigheid, diarree. Soms: bloeddrukstijging. |
Doseringsschema
| Startdosering | Streefdosering | Maximale dosering | |
| Venlafaxine | 75 mg | 75-150 mg | 225 mg |
Of: Buspiron
| Gedurende zes weken laag doseren. Evaluatie na vier weken. Minimaal een jaar doorbehandelen. | BijwerkingenDuizeligheid, licht gevoel in het hoofd, hoofdpijn, misselijkheid, diarree. |
Doseringsschema
| Startdosering | Streefdosering | Maximale dosering | |
| Buspiron | 30 mg | 30-50 mg | 60 mg |
Stap 2 paroxetine, venlafaxine of buspiron
Stap 3 paroxetine, venlafaxine of buspiron
Stap 4 TCA
| Onderzocht: imipramine Langzaam insluipen in twee weken. Evaluatie na vier weken. Langdurig doorbehandelen. | BijwerkingenFrequent: sufheid, droge mond, transpireren, hartkloppingen, obstipatie, urineretentie en reactietijdvertraging. Seksuele functiestoornissen (dosisafhankelijk en reversibel).Gewichtstoename. |
| Startdosering | Streefdosering | Maximale dosering | |
| Imipramine | 25mg | 100-150 mg | 300 mg |
Stap 5 Een benzodiazepine
| Onderzocht: Alprazolam, diazepam, oxazepam, lorazepam Langzaam insluipen. Effect snel. Een half jaar tot een jaar doorbehandelen. | Bijwerkingen Frequent: duizeligheid, sufheid, vergeetachtigheid en slechter concentreren. Bij langer gebruik: afhankelijkheid, reactietijdvertraging en cognitieve stoornissen. Valneiging (bij ouderen). |
Doseringsschema
| Benzodiazepinen | Startdosering | Streefdosering |
| Alprazolam | 1,5 mg | 4-6 mg |
| Diazepam | 5 mg | 40 mg |
| Lorazepam | 1 mg | 2-4 mg |
‘Bron: samenvatting multidisciplinaire richtlijn angststoornissen, 2003
