Biologische behandeling

Indicatie

Eerste, lichte episode van een depressieve stoornis, gedurende eerste maanden
- Overwegen niet meteen tot een behandeling over te gaan.

Lichte (en ook meer ernstige) episode van de depressieve stoornis 3 maanden of langer
- Behandeling met antidepressivum of psychotherapie

Behandeling met andere therapievorm(en) dan een antidepressivum langer dan 3 maanden en niet effectief
- Antidepressivum

Ernstige episode van de depressieve stoornis, en met name met melancholische of psychotische kenmerken.
- Antidepressivum

Bij een behandeling met een antidepressivum hoort een adequate voorlichting en een frequente controle, in het begin zeker om de week.

Eerste keuze antidepressiva
Bij ambulant behandelde patiënten met een depressieve stoornis in de eerste lijn, keuze uit:

TCA of

SSRI

Bij ambulant behandelde patiënten met een depressieve stoornis in de tweede lijn, keuze uit:

TCA of

SSRI of

venlafaxine of

mirtazapine.

Bij klinisch opgenomen patiënten

Voorkeur voor TCA

Indien modern antidepressivum: venlafaxine

Overwegingen bij de keuze:

De (overigens zeer geringe) betere tolerantie van de SSRI’s, venlafaxine en mirtazapine in vergelijking met de TCA’s

Dat de SSRI’s, venlafaxine en mirtazapine in de ambulante praktijk en met name in de eerste lijn in vergelijking met de TCA’s soms makkelijker adequaat te doseren blijken te zijn

Dat bij eventuele non-respons starten met een niet-TCA logistieke voordelen heeft boven starten met een TCA

Individuele patiëntfactoren:
- Comorbide psychiatrische stoornissen: bijvoorbeeld SSRI bij patienten met ook een angststoornis of een obsessieve compulsieve stoornis of boulimia nervosa
- Comorbide somatische aandoeningen, die kunnen gelden als eventuele contra-indicatie;
- Eerdere positieve respons op een bepaald antidepressivum, dat dan opnieuw toegepast kan worden;
- Positieve respons van een eerstegraads familielid op een bepaald antidepressivum, dat dan ook bij de betreffende patiënt toegepast kan worden;
- Een eventueel ander beoogd effect: bijvoorbeeld extra beïnvloeding van het slaappatroon met trazodon of mirtazapine;
- Verschillen in risico’s op bepaalde bijwerkingen;
- Eventueel gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddel (in verband met interacties);
- De wens van de patiënt.

Bij de keuze voor een TCA: die middelen waarvan de dosering kan worden bepaald op geleide van de plasmaspiegel: amitriptyline, clomipramine, imipramine of nortriptyline.

Duur van de behandeling
Bij een eerste episode van een depressieve stoornis

na herstel tijdens behandeling met een antidepressivum
- Gedurende 6 maanden continueren.
- Met dosis die in de acute behandeling effectief was

Bij een recidief episode van een depressieve stoornis

na herstel tijdens behandeling met een antidepressivum
- Gedurende tenminste een jaar en eventueel gedurende 3-5 jaar of langer continueren.
- Met dosis die in de acute behandeling effectief was

Geen respons op eerste antidepressivum na 4 weken

De diagnose heroverwegen;

Instandhoudende factoren zoals co-morbiditeit, en ongunstige sociale omstandigheden evalueren;

De therapietrouw nagaan;

De behandeling optimaliseren: maximale dosering, eventueel bloedspiegelcontrole (met name bij een TCA), verlenging van de behandelperiode - tot 6 weken, en eventueel langer tot maximaal 10 weken;

Verandering van de medicamenteuze behandeling;

Kiezen voor een andere therapievorm, zoals (toevoeging van) psychotherapie;

De patiënt te verwijzen naar een psychiater of psycholoog-psychotherapeut. (voor de huisarts)

Geen respons op eerste stap
Bij behandeling met een SSR of ander middel niet-SSRI/niet-TCA

Na 4 weken niet reageren op behandeling met een SSRI eventueel dosis verhogen
- grotere kans op bijwerkingen

Na 6 (tot maximaal 10) weken kan een keuze gemaakt worden uit de volgende opties:

Overschakeling naar een ander antidepressivum:
- andere SSRI
- TCA
- venlafaxine
- mirtazapine of

toevoeging van mirtazapine of

toevoeging van lithium (bij nonresponders op een SSRI of een ander niet-TCA eerst overschakelen naar een TCA alvorens lithium toe te voegen)

Bij behandeling met een TCA

Na 4 tot 6 weken verder doseren op geleide van de plasmaspiegel.

Na 6 (tot maximaal 10) weken kan een keuze gemaakt worden uit de volgende opties:
- Eventueel overschakeling naar een ander antidepressivum: een niet-TCA
- Toevoeging van lithium
- Overschakeling naar een klassieke MAO-remmer
- Elektroconvulsietherapie

Lithiumadditie

Als additiestrategie dient lithium minimaal 2 weken met een spiegel van tenminste 0,5 mmol/l te worden te worden toegepast

Als additiestrategie heeft toevoeging van lithium aan een TCA vooralsnog de voorkeur boven additie aan een niet-TCA

Bij respons na lithiumadditie tenminste 4 maanden met zowel het antidepressivum als lithium doorgaan, terwijl overwogen kan worden nog langer door te gaan

Lithiumadditie bij voorkeur niet in de eerste lijn maar door een psychiater

MAO-remmers
Een klassieke MAO-remmer (vooralsnog met name tranylcypromine) is geïndiceerd als volgende stap in de behandeling van de depressieve stoornis na een modern antidepressivum zoals een SSRI, na een TCA én na lithiumadditie.
Bij de depressieve stoornis met atypische kenmerken beschouwt de werkgroep een klassieke MAO-remmer (met name fenelzine) als een reële optie in de tweede stap van de behandeling na een modern antidepressivum (zoals een SSRI).
In verband met mogelijke bijwerkingen en met name de kans op interacties (met bepaalde voedingsmiddelen en medicijnen) dienen klassieke MAO-remmers alleen voorgeschreven te worden door psychiaters.

ECT

Elektroconvulsietherapie (ECT) is een behandeling die slechts door een psychiater die werkzaam is in een instelling waar ECT regelmatig wordt toegepast, uitgevoerd mag worden. Daarom beveelt de werkgroep betreffende elektroconvulsietherapie aan de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie te volgen.
De toevoeging van triiodothyronine (T3) komt pas in aanmerking als andere meer reële opties (lithiumadditie en een klassieke MAO-remmer) niet (meer) in aanmerking komen.
Overige middelen
Sint-janskruid
De werkgroep is van mening dat sint-janskruid als alternatief overwogen kan worden voor patiënten met een lichte tot matig ernstige depressieve stoornis die terughoudend zijn om reguliere antidepressiva te gebruiken en/of om aan psychotherapie te beginnen. De behandelaar dient, omdat extracten van sint-janskruid zonder recept verkrijgbaar zijn, altijd bedacht te zijn op interacties.
Benzodiazepinen
Bij patiënten met een depressieve stoornis acht de werkgroep een monotherapie met benzodiazepinen ongewenst, zeker als deze langer dan 4-6 weken zou duren.
De werkgroep acht het wel verantwoord om in het begin ven de behandeling met antidepressiva benzodiazepinen toe te voegen, zeker wanneer angstsymptomen of slaapklachten aanwezig zijn.
Wanneer benzodiazepinen worden toegevoegd aan antidepressiva, verdient het gezien de risico’s van benzodiazepinen op het ontwikkelen van tolerantie en afhankelijkheid naar het oordeel van de werkgroep aanbeveling om deze na 4-6 weken, nadat de gecombineerde behandeling effectief is gebleken, af te bouwen en de behandeling met alleen antidepressiva voort te zetten.
Lichttherapie

De werkgroep beveelt lichttherapie aan voor patiënten met een winterdepressie.
Biologische behandeling van de psychotische depressie en dysthymie
Psychotische depressie
Bij de psychotische depressie acht de werkgroep starten met alleen een TCA (onder bloedspiegelcontrole) een verantwoorde eerste stap. Na 4 weken kan dan bij onvoldoende resultaat van alleen een TCA als volgende stap een antipsychoticum worden toegevoegd. Als alternatief kan echter ook meteen gestart worden gestart worden met de combinatie van een TCA en een antipsychoticum.
Na de combinatie van een TCA én een antipsychoticum is elektroconvulsietherapie (ECT) de aangewezen volgende stap. Als alternatief dient ECT bij patiënten met een zeer ernstige psychotische depressie eerder te worden overwogen.
De behandeling van een patiënt met een psychotische depressie dient zo mogelijk te gebeuren door de psychiater.

Dysthymie
Antidepressiva, met name de TCA’s en de SSRI’s, zijn geïndiceerd bij de dysthyme stoornis. De werkgroep is van mening dat bij patiënten met een dysthyme stoornis het effect van antidepressiva na 6-12 weken beoordeeld dient te worden: bij een gunstig resultaat dienen antidepressiva dan naar het oordeel van de werkgroep langdurig, dat wil zeggen tenminste 1 jaar, te worden gecontinueerd.
Daarnaast acht de werkgroep een geïntegreerde behandeling, met zorgvuldige ondersteuning en inventarisatie van de noodzaak van psychotherapeutische hulp, wenselijk.

Cliëntenperspectief

Naast farmacotherapie moeten altijd begeleidende gesprekken plaatsvinden
Patiënten willen goede informatie over effecten, wanneer effect te verwachten is, bijwerkingen, hoe lang behandeld moet worden, hoe afgebouwd kan worden en over eventuele onttrekkingsverschijnselen.

Figuur 1 Biologisch behandelprotocol, achtereenvolgende stappen

Stap 2

Niet-psychotische depressie	Psychotische depressie
Stap 1	SSRI, TCA¹, venlafaxine², mirtazapine
Tussenstap	2e antidepressivum (evt. TCA met bloedspiegelcontrole)
Lithium-additie	TCA + AP
Stap 3	Klassieke MAO-remmer	ECT
Stap 4	ECT

Bij opgenomen patiënten eerste keus, eventueel venlafaxine.

Niet opgenomen in NHG Standaard Depressie 2003.

Tweede stap bij depressie met atypische kenmerken.

In ernstige gevallen kan ECT eerder worden toegepast.