Beslisboom SF
Beslisboom sociale fobie (I), specifieke subtype
Algemene opmerkingen
- Bij iedere medicatie wijzigingsstap: heroverweeg psychologische behandelingsmogelijkheden.
- Hetzelfde geldt voor iedere psychologische behandelingsstap: heroverweeg farmacotherapeutische mogelijkheden.
- Bij een psychologische behandeling wordt uitgegaan van wekelijkse zittingen.
- Wat betreft de uitvoering van de behandeling: deze kan in principe conform de wet BIG gedaan worden door een ieder die daartoe bekwaam is en zich daartoe in staat acht.
- Bij twijfel over de diagnose, eventuele comorbiditeit of bij therapieresistentie, d.w.z. wanneer drie of meer behandelstappen niet tot het gewenste behandelresultaat geleid hebben, wordt geadviseerd een specialist (psychiater of psycholoog) te consulteren.
- Bij stagneren van de behandeling dient overwogen te worden om de patiënt te verwijzen naar een in angststoornissen gespecialiseerde behandelsetting.
- Afhankelijk van de samenstelling van het multidisciplinaire behandelteam worden in meer of mindere mate ondersteunende interventies aangeboden, die los van de stappen in de beslisboom kunnen worden toegepast.
Algemeen: stap 1 - Is er sprake van frequent voorkomende situaties?
- NEE, indien er geen sprake is van frequent voorkomende situaties bestaat er geen duidelijke voorkeur voor psychologische dan wel farmacologische interventies. In overleg met patiënt, afhankelijk van voorkeur van patiënt, mogelijkheden van behandeling, wachttijden, etc kan een keuze uit een van beide richtingen gemaakt worden.
- JA, indien wel sprake is van frequent voorkomende sociale angstopwekkende situaties is er een voorkeur voor psychologische behandeling.
Psychologische behandeling: stap 1 - Exposure in vivo en cognitieve therapie zijn de psychologische interventies van eerste keuze bij sociale fobie, specifieke subtype. Er is in zijn algemeenheid geen uitgesproken voorkeur voor één van beide. Op logische gronden kan de voorkeur uitgaan naar exposure indien de vermijding centraal staat, en naar cognitieve therapie indien disfunctionele gedachten op de voorgrond staan. Duur behandeling: acht tot twaalf weken
Psychologische behandeling: stap 2 - Indien onvoldoende resultaat is bereikt, wordt geswitcht of worden beide vormen gecombineerd, tot in totaal 20 weken behandeling.
Psychologische behandeling: stap 3 - Indien onvoldoende resultaat, wordt taakconcentratietraining toegevoegd gedurende vier tot acht weken. Dit is met name geïndiceerd bij specifieke angst voor trillen, blozen of transpireren.
Farmacotherapie: stap 1 - Een bètablokker propanolol of atenolol, alleen incidenteel gebruik op zonodig basis. Zware lichamelijke inspanning is gezien de bijwerkingen van de bètablokkers een contra-indicatie voor gebruik.
Farmacotherapie: stap 2 - Bij onvoldoende resultaat wordt de medicatie gewijzigd in een benzodiazepine, incidenteel gebruik op zonodig basis. Mogelijke bijwerkingen en nadelige effecten dienen tevoren met patiënt besproken te zijn.
Farmacotherapie: stap 3 - Instellen op een SSRI. Er is geen duidelijke voorkeur voor één van de SSRI’s. Het middel dient in adequate dosering ingesteld te worden. Het resultaat kan na twaalf weken behandeling beoordeeld worden. Voor behandeling met een SSRI bij een sociale fobie van een specifiek subtype dient altijd eerst een psychologische behandeling te worden toegepast.
Beslisboom sociale fobie I
Beslisboom sociale fobie II gegeneraliseerd subtype
Algemene opmerkingen
- Bij een ernstige comorbide depressie is er een voorkeur om primair met medicatie te behandelen.
- Bij een milde of matige comorbide depressie bestaat er geen voorkeur voor farmacotherapeutische of psychologische interventies. In dat geval wordt een keuze gemaakt in overleg met de patiënt.
- Bij iedere medicatie wijzigingsstap: heroverweeg psychologische behandelingsmogelijkheden.
- Hetzelfde geldt voor iedere psychologische behandelingsstap: heroverweeg farmacotherapeutische mogelijkheden.
- Bij een psychologische behandeling wordt uitgegaan van wekelijkse zittingen.
- Wat betreft de uitvoering van de behandeling: deze kan in principe conform de wet BIG gedaan worden door een ieder die daartoe bekwaam is en zich daartoe in staat acht.
- Bij twijfel over de diagnose, eventuele comorbiditeit of bij therapieresistentie, d.w.z. wanneer twee of meer behandelstappen niet tot het gewenste behandelresultaat geleid hebben, wordt geadviseerd een specialist (psychiater of psycholoog) te consulteren.
- Bij stagneren van de behandeling dient overwogen te worden om de patiënt te verwijzen naar een in angststoornissen gespecialiseerde behandelsetting.
- Afhankelijk van de samenstelling van het multidisciplinaire behandelteam worden in meer of mindere mate ondersteunende interventies aangeboden, die los van de stappen in de beslisboom kunnen worden toegepast.
Algemeen: stap 1 - In overleg met patiënt wordt een keuze gemaakt afhankelijk van de voorkeur van patiënt, behandelmogelijkheden, wachttijden, kosten etc. Er bestaat geen duidelijke voorkeur voor psychologische interventies dan wel farmacotherapie.
Psychologische behandeling: stap 1 - Exposure in vivo en cognitieve therapie zijn eerste keuze waarbij er in het algemeen geen duidelijke voorkeur is voor een van beide. Op logische gronden kan de voorkeur uitgaan naar exposure in vivo wanneer de vermijding op de voorgrond staat, en naar cognitieve therapie indien disfunctionele gedachten centraal staan. De gekozen methode dient acht tot twaalf weken te worden voortgezet.
- Wanneer overbetrokkenheid op het eigen gedrag, zoals bij blozen, trillen of transpireren, een bovenmatig grote rol speelt, kan taakconcentratietraining worden toegevoegd, gedurende maximaal acht weken.
- Wanneer gebrekkige sociale vaardigheden een bovenmatig grote rol spelen kan sociale vaardigheidstraining worden toegevoegd, gedurende maximaal acht weken.
Psychologische behandeling: stap 2 - Wanneer de gekozen hoofdinterventie (exposure in vivo of cognitieve therapie) onvoldoende resultaat geeft, kan voor de andere interventie worden gekozen, of voor een stap in het farmacotherapieprotocol.
Farmacotherapie: stap 1 - Eerste keuze is een SSRI. Er is geen duidelijke voorkeur voor één van de SSRI's. De medicatie dient ingesteld te worden op adequate dosering. Het behandelresultaat kan na twaalf weken beoordeeld worden. Bij beperkt maar nog onvoldoende resultaat kan overwogen worden de dosering na twaalf weken verder te verhogen.
Farmacotherapie: stap 2 - Bij geen verbetering of onacceptabele bijwerkingen wordt de patiënt ingesteld op een andere SSRI, in adequate dosering en duur (twaalf weken).
Farmacotherapie: stap 3 - Bij geen behandelresultaat of intolerabele bijwerkingen wordt de medicatie gewijzigd in een benzodiazepine of een MAO-remmer. Bijwerkingen en risico op verslaving van chronisch benzodiazepinegebruik dienen tevoren overwogen en met patiënt besproken te zijn. Behandeling met een MAO-remmer dient door een psychiater plaats te vinden. Het behandelresultaat is na twaalf weken te beoordelen. In verband met mogelijke bijwerkingen en de ernst daarvan dient voor gebruik van een MAO-remmer of benzodiazepine altijd eerst cognitieve gedragstherapie geprobeerd te zijn.
Farmacotherapie: stap 4 - Bij geen resultaat of onacceptabele bijwerkingen wordt de medicatie geswitcht van een MAO-remmer naar een benzodiazepine of andersom (zie stap 3).
Geen reactie op farmacotherapie en psychologische interventies - Er is sprake van duidelijke therapieresistentie waarna verwijzing naar een gespecialiseerde tweede- of derdelijns setting zinvol is. Er kan sprake zijn van complicerende comorbiditeit. Overwogen dient te worden of dagklinische of klinische behandeling noodzakelijk is.
Uiteindelijk geen of onvoldoende verbetering op alle interventies - Indien alle eerdere stappen volgens de beslisboom geen of onvoldoende resultaat opgeleverd hebben en ook een second opinion in een gespecialiseerde setting geen verdere opties aangegeven heeft dan schieten op dit moment therapeutische mogelijkheden tekort en zal uitgegaan dienen te worden van een begeleiding volgens het handicapmodel. Dat wil zeggen: laagfrequente contacten met het accent op begeleiding, uitleg, voorkomen van complicaties in sociaal en maatschappelijk functioneren en care. In deze fase van het zorgproces zijn ondersteunende interventies vaak van groot belang.
Beslisboom sociale fobie II, gegeneraliseerd subtype
‘Bron: samenvatting multidisciplinaire richtlijn angststoornissen, 2003
