Beslisboom PTSS
Beslisboom posttraumatische stressstoornis
Algemene opmerkingen
- Bij een ernstige comorbide depressie is er een voorkeur om primair met medicatie te behandelen.
- Bij een milde of matige comorbide depressie bestaat er enige voorkeur voor psychologische interventies. Vanuit deze voorkeur wordt een keuze gemaakt in overleg met de patiënt.
- Bij een psychologische behandeling wordt uitgegaan van wekelijkse zittingen.
- Bij iedere medicatie wijzigingsstap geldt: heroverweeg psychologische behandelingsmogelijkheden.
- Hetzelfde geldt voor iedere psychologische behandelingsstap: heroverweeg farmacotherapeutische mogelijkheden.
- Er zijn geen onderzoeksresultaten van combinatie psychologische en medicatiebehandeling bekend. Het advies is dan om de klinische indruk te laten prevaleren en bijv. medicatie te continueren wanneer dit enige verbetering gegeven heeft en men zal starten met psychologische interventies.
- Wat betreft de uitvoering van de behandeling: deze kan in principe conform de wet BIG gedaan worden door een ieder die daartoe bekwaam is en zich daartoe in staat acht.
- De duur van de behandeling van PTSS is mede afhankelijk van de duur van de stoornis en het type trauma (type I of II).
- Bij twijfel over de diagnose, eventuele comorbiditeit of bij therapieresistentie, d.w.z. wanneer twee of meer behandelstappen niet tot het gewenste behandelresultaat geleid hebben, wordt geadviseerd een specialist (psychiater of psycholoog) te consulteren.
- Bij dreigend stagneren van de behandeling dient te worden overwogen om de patiënt te verwijzen naar een in PTSS gespecialiseerde behandelsetting.
- Afhankelijk van de samenstelling van het multidisciplinaire behandelteam worden in meer of mindere mate ondersteunende interventies aangeboden, die los van de stappen in de beslisboom kunnen worden toegepast.
- (*) Een serotonerg tricyclisch antidepressivum (TCA) en een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) blijken even effectief. Op grond van tolerantie en veiligheid spreekt de werkgroep een voorkeur uit voor SSRI's als eerste keuze preparaat, gevolgd door TCA's, voor zover er thans inzicht bestaat. Aangezien de keuze voor een van beide groepen farmaca mede gebaseerd is op basis van bijwerkingen, comorbiditeit en comedicatie kan naar de mening van de werkgroep in sommige situaties echter gemotiveerd worden afgeweken van deze voorkeur voor SSRI's en kan de behandeling gestart worden met TCA's gevolgd door SSRI's.
Algemeen: stap 1 - Indien geen sprake is van een ernstige comorbide depressie wordt in overleg met de patiënt een keuze gemaakt tussen psychologische behandeling en farmacologische behandeling, afhankelijk van de voorkeur van patiënt, behandelmogelijkheden, wachttijden, kosten etc., waarbij er echter een lichte voorkeur bestaat voor een psychologische behandeling.
Psychologische behandeling: stap 1 - In overleg met patiënt wordt er een keuze gemaakt tussen EMDR en Imaginaire Exposure zo nodig in combinatie met Cognitieve Therapie.
Psychologische behandeling: stap 2 - Bij een keuze voor EMDR; behandel 8 weken.
- Bij een keuze voor Imaginaire Exposure: behandel minimaal 8 weken. Stap bij onvoldoende resultaat geheel of gedeeltelijk over op cognitieve interventies.
Psychologische behandeling: stap 3 - Indien onvoldoende resultaat na 8 weken EMDR of maximaal 16 weken Imaginaire Exposure, eventueel in combinatie met Cognitieve Therapie: switch van EMDR naar Imaginaire Exposure of andersom.
Farmacotherapie: stap 1 - Een SSRI. Er is geen duidelijke voorkeur voor een van de SSRI’s. Het middel dient in adequate dosering ingesteld te worden. Het resultaat kan na twaalf weken behandeling beoordeeld worden
Farmacotherapie: stap 2 - Een andere SSRI, in adequate dosering en duur (twaalf weken).
Farmacotherapie: stap 3 - Een TCA in adequate duur en dosering. Voor instellen op een TCA dient gezien de mogelijke bijwerkingen altijd ook psychologische behandeling gegeven te zijn als dat nog niet eerder gedaan is.
Geen reactie op farmacotherapie en psychologische interventies - Er is sprake van duidelijke therapieresistentie waarna verwijzing naar een gespecialiseerde tweede- of derdelijns setting zinvol is. Er kan sprake zijn van complicerende comorbiditeit.
- Overwogen dient te worden of dagklinische of klinische behandeling noodzakelijk is.
- Ook kan worden overwogen:
Farmacotherapie: stap 4 - Een MAOI
Farmacotherapie: stap 5 - Een stemmingsstabilisator
Uiteindelijk geen of onvoldoende verbetering op alle interventies - Indien alle eerdere stappen volgens de beslisboom geen of onvoldoende resultaat opgeleverd hebben en ook een second opinion in een gespecialiseerde setting geen verdere opties aangegeven heeft dan schieten op dit moment therapeutische mogelijkheden tekorten zal uitgegaan dienen te worden van een begeleiding volgens het handicapmodel. Dit wil zeggen: laagfrequente contacten met het accent op begeleiding, uitleg, voorkomen van complicaties in sociaal en maatschappelijk functioneren en care. In deze fase van het zorgproces zijn ondersteunende interventies vaak van groot belang.
Beslisboom posttraumatische stressstoornis
‘Bron: samenvatting multidisciplinaire richtlijn angststoornissen, 2003
