Beslisboom PS
Beslisboom (I) : behandeling paniekstoornis (zonder of met lichte agorafobie)
Algemene opmerkingen
-Bij een ernstige comorbide depressie is er een voorkeur om primair met medicatie te behandelen.
-Bij iedere medicatie wijzigingsstap: heroverweeg psychologische behandelingsmogelijkheden.
-Hetzelfde geldt voor iedere psychologische behandelingsstap: heroverweeg farmacotherapeutische mogelijkheden.
-Bij een psychologische behandeling wordt uitgegaan van wekelijkse bijeenkomsten.
Wat betreft de uitvoering van de behandeling: deze kan in principe conform de wet BIG gedaan worden door een ieder die daartoe bekwaam is en zich daartoe in staat acht.
Bij twijfel over de diagnose, eventuele comorbiditeit of bij therapieresistentie, d.w.z. wanneer drie behandelstappen niet tot het gewenste behandelresultaat geleid hebben, wordt geadviseerd een specialist (psychiater of psycholoog) te consulteren.
Bij (dreigend) stagneren van de behandeling dient overwogen te worden om de patiënt te verwijzen naar een in angststoornissen gespecialiseerde behandelsetting.
Een behandeling met een MAO-remmer dient alleen door een psychiater uitgevoerd te worden.
Afhankelijk van de samenstelling van het multidisciplinaire behandelteam worden in meer of mindere mate ondersteunende interventies aangeboden, die los van de stappen in de beslisboom kunnen worden toegepast.
(*) Een serotonerg tricyclisch antidepressivum (TCA) en een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) blijken even effectief. Op grond van tolerantie en veiligheid spreekt de werkgroep een voorkeur uit voor SSRI's als eerste keuze preparaat, gevolgd door TCA's, voor zover er thans inzicht bestaat. Aangezien de keuze voor een van beide groepen farmaca mede gebaseerd is op basis van bijwerkingen, comorbiditeit en comedicatie kan naar de mening van de werkgroep in sommige situaties echter gemotiveerd worden afgeweken van deze voorkeur voor SSRI's en kan de behandeling gestart worden met TCA's gevolgd door SSRI's.
Algemeen: stap 1
Indien sprake is van een paniekstoornis met (matig) ernstige agorafobie: volg beslisboom Paniekstoornis II.
Algemeen: stap 2
Bij een paniekstoornis met geen of slechts milde agorafobie en zonder comorbide ernstige depressie is er geen duidelijke voorkeur voor psychologische interventies of farmacotherapie. In overleg met patiënt wordt een keuze gemaakt, mede afhankelijk van de voorkeur van de patiënt, beschikbare behandelmogelijkheden, wachttijden voor bepaalde therapie, kosten, etc.
Psychologische behandeling: stap 1
Effectief gebleken psychologische behandelingen staan bekend als 'paniekmanagement'. Van drie soorten paniekmanagement is de effectiviteit aangetoond: ‘cognitieve therapie’, ‘paniek controle training’ en ‘applied relaxation’. Naast verschillen vertonen ze ook veel overeenkomsten, zodat ze in combinatie kunnen worden toegepast. Er is een lichte voorkeur voor cognitieve therapie en 'paniek controle training'. Geadviseerd wordt om in ieder geval 8 weken te behandelen. Bij geen respons moet behandeling met medicatie worden overwogen. Bij een gedeeltelijke respons kan tot maximaal 16 weken worden doorbehandeld met paniekmanagement. Daarna moet zonodig opnieuw medicamenteuze behandeling worden overwogen.
Farmacotherapie: stap 1
Eerste keuze is een SSRI. Er is geen duidelijke voorkeur voor een van de SSRI's. De keuze wordt bepaald door bijwerkingenprofiel, halfwaardetijd, eerdere ervaringen, etc. Het behandelresultaat kan na zes weken adequate dosering beoordeeld worden. Bij duidelijke angsttoename in de beginfase is kortdurend bijgeven van een benzodiazepine op zo nodig basis een mogelijkheid. Bij enig maar onvoldoende resultaat kan overwogen worden na zes weken de dosering te verhogen.
Farmacotherapie: stap 2
Bij geen verbetering of onacceptabele bijwerkingen: instellen op een ander SSRI, effect opnieuw te beoordelen na adequate duur en dosering. N.B.: het overstappen van medicatie 1 naar medicatie 2 kan in het algemeen direct gebeuren, wel dient rekening gehouden te worden met de halfwaardetijd van het eerste middel (cave overstimulatie van het serotonerge systeem).
Farmacotherapie: stap 3
Bij onvoldoende resultaat of intolerabele bijwerkingen is de volgende stap clomipramine. Effectiviteit eveneens te beoordelen na adequate duur en dosering.
Farmacotherapie: stap 4
Bij ineffectiviteit of intolerabele bijwerkingen is de volgende stap behandeling met een benzodiazepine. Het effect is na 6 weken adequate dosering te beoordelen. Gezien de bijwerkingen en risico’s op verslaving bij langerdurend gebruik dient echter voor instellen op een benzodiazepine altijd eerst psychologische therapie toegepast te worden indien dit nog niet eerder gedaan is.
Farmacotherapie: stap 5
Instellen op een MAO-remmer. Behandeling met een MAO-remmer dient door een psychiater te gebeuren. Het effect is na 6 weken adequate dosering te beoordelen.
Geen reactie op farmacotherapie en psychologische interventies
Er is sprake van duidelijke therapieresistentie waarna verwijzing naar een gespecialiseerde tweede- of derdelijns setting zinvol is. Er kan sprake zijn van complicerende comorbiditeit. Overwogen dient te worden of dagklinische of klinische behandeling noodzakelijk is.
Uiteindelijk geen of onvoldoende verbetering op alle interventies
Indien alle eerdere stappen volgens de beslisboom geen of onvoldoende resultaat opgeleverd hebben en ook een second opinion in een gespecialiseerde setting geen verdere opties aangegeven heeft dan schieten op dit moment therapeutische mogelijkheden tekort en zal uitgegaan dienen te worden van een begeleiding volgens het handicapmodel. Dat wil zeggen: laagfrequente contacten met het accent op begeleiding, uitleg, voorkomen van complicaties in sociaal en maatschappelijk functioneren en care.
Beslisboom paniekstoornis I
Beslisboom (II): behandeling paniekstoornis met ernstige of matig ernstige agorafobie
Algemene opmerkingen
Bij de combinatiebehandeling wordt uitgegaan van wekelijkse zittingen.
Wat betreft de uitvoering van de behandeling: deze kan in principe conform de wet BIG gedaan worden door een ieder die daartoe bekwaam is en zich daartoe in staat acht.
Bij twijfel over de diagnose, eventuele comorbiditeit of bij therapieresistentie, d.w.z. wanneer drie of meer behandelstappen niet tot het gewenste behandelresultaat geleid hebben, wordt geadviseerd een specialist (psychiater of psycholoog) te consulteren.
Bij stagneren van de behandeling dient overwogen te worden om de patiënt te verwijzen naar een in angststoornissen gespecialiseerde behandelsetting.
(*) Een serotonerg tricyclisch antidepressivum (TCA) en een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) blijken even effectief. Op grond van tolerantie en veiligheid spreekt de werkgroep een voorkeur uit voor SSRI's als eerste keuze preparaat, gevolgd door TCA's, voor zover er thans inzicht bestaat. Aangezien de keuze voor een van beide groepen farmaca mede gebaseerd is op basis van bijwerkingen, comorbiditeit en comedicatie kan naar de mening van de werkgroep in sommige situaties echter gemotiveerd worden afgeweken van deze voorkeur voor SSRI's en kan de behandeling gestart worden met TCA's gevolgd door SSRI's.
Combinatietherapie stap 1:
De eerste stap is een SSRI in te stellen op een adequate dosis. Na zes weken wordt hieraan exposure toegevoegd, gedurende minimaal 8 weken. De exposure wordt niet direct tegelijk met de medicatie gestart omdat de paniekaanvallen dan nog zo heftig kunnen zijn dat deze de patiënt zullen belemmeren in het uitvoeren van de exposure oefeningen. Indien enig effect maar nog onvoldoende kan overwogen worden de dosering van de SSRI te verhogen.
Combinatietherapie stap 2:
Bij onvoldoende resultaat of onacceptabele bijwerkingen van de medicatie wordt de patiënt ingesteld op een ander SSRI, eveneens in adequate dosering gedurende zes weken, gecombineerd met minimaal 8 weken exposure.
Combinatietherapie stap 3:
Bij geen resultaat of intolerabele bijwerkingen wordt de medicatie gewijzigd in clomipramine in adequate duur en dosering gedurende zes weken, gecombineerd met minimaal 8 weken exposure.
Combinatietherapie stap 4:
Bij geen resultaat wordt psychologische paniekmanagement, bestaande uit cognitieve therapie en/of paniek controle training en/of applied relaxation, gedurende 8 tot 16 weken toegevoegd.
Combinatietherapie stap 5:
Bij geen resultaat of onacceptabele bijwerkingen wordt de medicatie gewijzigd in een benzodiazepine gecombineerd met exposure. Risico’s van chronisch benzodiazepinegebruik zoals bijwerkingen en risico op verslaving dienen overwogen te worden en besproken met de patiënt. Effectiviteit is te beoordelen na 6 weken adequate dosering.
Combinatietherapie stap 6:
Bij geen resultaat of onacceptabele bijwerkingen wordt de medicatie gewijzigd in een MAO-remmer, eveneens gecombineerd met exposure. Effectiviteit is te beoordelen na 6 weken adequate dosering. Behandeling met een MAO-remmer dient door een psychiater te gebeuren.
Geen reactie op farmacotherapie en psychologische interventies
Er is sprake van duidelijke therapieresistentie waarna verwijzing naar een gespecialiseerde tweede- of derdelijns setting zinvol is. Er kan sprake zijn van complicerende comorbiditeit. Overwogen dient te worden of dagklinische of klinische behandeling noodzakelijk is.
Uiteindelijk geen of onvoldoende verbetering op alle interventies
Indien alle eerdere stappen volgens de beslisboom geen of onvoldoende resultaat opgeleverd hebben en ook een second opinion in een gespecialiseerde setting geen verdere opties aangegeven heeft dan schieten op dit moment therapeutische mogelijkheden tekort en zal uitgegaan dienen te worden van een begeleiding volgens het handicapmodel. Dit wil zeggen: laagfrequente contacten met het accent op begeleiding, uitleg, voorkomen van complicaties in sociaal en maatschappelijk functioneren en care. In deze fase van het zorgproces zijn ondersteunende interventies vaak van groot belag
Beslisboom paniekstoornis II
‘Bron: samenvatting multidisciplinaire richtlijn angststoornissen, 2003
