Beslisboom OCS
Beslisboom obsessief-compulsieve stoornis (OCS)
Algemene opmerkingen
- Bij een ernstige comorbide depressie is er een voorkeur om primair met medicatie te behandelen.
- Bij een milde of matige comorbide depressie bestaat er enige voorkeur om psychologisch te behandelen. Vanuit die voorkeur wordt er een keuze gemaakt op basis van overleg met de patiënt.
- Bij een psychologische behandeling wordt uitgegaan van wekelijkse zittingen. Wat betreft de uitvoering van de behandeling: deze kan in principe conform de wet BIG gedaan worden door een ieder die daartoe bekwaam is en zich daartoe in staat acht.
- Bij twijfel over de diagnose, eventuele comorbiditeit of bij therapieresistentie, d.w.z. wanneer twee of meer behandelstappen niet tot het gewenste behandelresultaat geleid hebben, wordt geadviseerd een specialist (psychiater of psycholoog) te consulteren.
- Bij (dreigend) stagneren van de behandeling dient te worden overwogen om de patiënt te verwijzen naar een in obsessief-compulsieve stoornis gespecialiseerde behandelsetting. In het algemeen zal behandeling van obsessief-compulsieve stoornis in de tweede lijn plaatsvinden.
- Afhankelijk van de samenstelling van het multidisciplinaire behandelteam worden in meer of mindere mate ondersteunende interventies aangeboden, die los van de stappen in de beslisboom kunnen worden toegepast
Algemeen: stap 1
- Indien geen sprake is van een ernstige comorbide depressie wordt in overleg met de patiënt een keuze gemaakt tussen psychologische behandeling en farmacologische behandeling, afhankelijk van de voorkeur van patiënt, behandelmogelijkheden, wachttijden kosten, etc., waarbij er echter enige voorkeur bestaat voor een psychologische behandeling.
Psychologische behandeling: stap 1 - Exposure met responspreventie gedurende tien tot twintig weken.
Psychologische behandeling: stap 2 - Indien de exposure met responspreventie niet tot voldoende vermindering van de dwangklachten leidt, dient deze interventie gecombineerd te worden met cognitieve therapie, tot een totale duur van de psychologische behandeling van maximaal 30 weken.
Combinatietherapie: stap 1a - Indien na maximaal 30 weken psychologische behandeling onvoldoende resultaat is geboekt moet worden overgestapt naar een combinatiebehandeling, in eerste instantie in combinatie met een SSRI, gedurende 12 weken (zie farmacotherapie stap 1).
Combinatietherapie: stap 2a - Indien hiermee onvoldoende resultaat wordt geboekt, wordt gecombineerd met een ander SSRI gedurende 12 weken (zie farmacotherapie stap 2).
Farmacotherapie: stap 1 - Een SSRI gedurende twaalf weken. Er is geen duidelijke voorkeur voor een van de SSRI's. De keuze wordt bepaald op basis van bijwerkingenprofiel, eerdere ervaringen, etc. Bij enig maar onvoldoende resultaat na 12 weken dient de dosering geleidelijk aan verder verhoogd te worden.
Farmacotherapie: stap 2 - Bij geen verbetering of niet te tolereren bijwerkingen wordt een andere SSRI, in adequate dosering voorgeschreven gedurende twaalf weken. Of er wordt een overstap gemaakt naar psychologische behandeling.
Combinatietherapie: stap 1b - Bij opnieuw een onvoldoende resultaat wordt de SSRI gecombineerd met de psychologische behandeling (zie hierboven).
Combinatietherapie: stap 2 - Bij onvoldoende resultaat worden SSRI en psychologische interventie gecombineerd met een atypisch antipsychoticum. Alhoewel ook haloperidol effectief is gaat de voorkeur uit naar een atypisch antipsychoticum vanwege het risico op extrapiramidale bijwerkingen.
Combinatietherapie: stap 3<
- Bij onvoldoende resultaat wordt de psychologische interventie gecombineerd met clomipramine in adequate duur en dosering.
Combinatietherapie stap 4< - Bij onvoldoende resultaat worden clomipramine en de psychologische interventie gecombineerd met een atypisch antipsychoticum (zie combinatietherapie stap 2).
Combinatietherapie stap 5 - Er is sprake van therapieresistentie waarna verwijzing naar een gespecialiseerde tweede- of derdelijns setting plaatsvindt. Er kan sprake zijn van complicerende comorbiditeit. Overwogen dient te worden of dagklinische of klinische behandeling noodzakelijk is.
Overweeg: psychochirurgie - Bij onvoldoende resultaat: overweeg psychochirurgische interventie. Voor indicatiestelling dient de patiënt aangemeld te worden bij de Commissie Psychochirurgie. Om hiervoor in aanmerking te komen dient de patiënt de verschillende stappen volgens de beslisboom adequaat doorlopen te hebben
Uiteindelijk geen of onvoldoende verbetering op alle interventies - Indien alle eerdere stappen volgens de beslisboom geen of onvoldoende resultaat opgeleverd hebben en ook een second opinion in een gespecialiseerde setting geen verdere opties aangegeven heeft dan schieten op dit moment therapeutische mogelijkheden tekort en zal uitgegaan dienen te worden van een begeleiding volgens het handicapmodel. Dit wil zeggen: laagfrequente contacten met het accent op begeleiding, uitleg, voorkomen van complicaties in sociaal en maatschappelijk functioneren en care. In deze fase van het zorgproces zijn ondersteunende interventies vaak van groot belang.
Beslisboom obsessief-compulsieve stoornis
‘Bron': samenvatting multidisciplinaire richtlijn angststoornissen, 2003
