Beslisboom GAS
Beslisboom gegeneraliseerde angststoornis (GAS)
Algemene opmerkingen
- Bij een ernstige comorbide depressie is er een voorkeur om primair met medicatie te behandelen.
- Bij een milde of matige comorbide depressie bestaat er geen voorkeur voor farmacotherapeutische of psychologische interventies. De keuze wordt dan gemaakt op basis van overleg tussen therapeut en patiënt.
- Bij een gedeeltelijk effect op farmacotherapie is verhogen van de dosering een optie.
- Bij iedere medicatie wijzigingsstap: heroverweeg psychologische behandelingsmogelijkheden.
- Hetzelfde geldt voor iedere psychologische behandelingsstap: heroverweeg farmacotherapeutische mogelijkheden.
- Bij een psychologische behandeling wordt uitgegaan van wekelijkse zittingen.
- Wat betreft de uitvoering van de behandeling: deze kan in principe conform de wet BIG gedaan worden door een ieder die daartoe bekwaam is en zich daartoe in staat acht.
- Bij twijfel over de diagnose, eventuele comorbiditeit of bij therapieresistentie, d.w.z. wanneer twee of meer behandelstappen niet tot het gewenste behandelresultaat geleid hebben, wordt geadviseerd een specialist (psychiater of psycholoog) te consulteren.
- Bij (dreigend) stagneren van de behandeling dient te worden overwogen om de patiënt te verwijzen naar een in GAS gespecialiseerde behandelsetting.
- Afhankelijk van de samenstelling van het multidisciplinaire behandelteam worden in meer of mindere mate ondersteunende interventies aangeboden, die los van de stappen in de beslisboom kunnen worden toegepast.
- (*) Een serotonerg tricyclisch antidepressivum (imipramine) en een selectieve serotonineheropnameremmer (paroxetine) lijken even effectief. Op grond van tolerantie en veiligheid spreekt de werkgroep een voorkeur uit voor paroxetine als eerste keuze preparaat. Aangezien de keuze voor een van beide groepen farmaca mede gebaseerd is op basis van bijwerkingen, comorbiditeit en comedicatie kan naar de mening van de werkgroep in sommige situaties echter gemotiveerd worden afgeweken van deze voorkeur voor paroxetine en kan de behandeling gestart worden met imipramine, venlafaxine en buspiron gevolgd door paroxetine.
Algemeen: stap 1
- Wanneer geen sprake is van een ernstige comorbide depressie wordt een keuze gemaakt tussen psychologische behandeling en farmacologische behandeling, afhankelijk van de voorkeur van patiënt, behandelmogelijkheden, wachttijden, etc. Er bestaat geen duidelijke voorkeur voor psychologische interventies dan wel farmacotherapie.
Psychologische behandeling: stap 1 - Op grond van de gemaakte keuze of wanneer farmacotherapie (zie hieronder) geen succes heeft gehad, wordt gestart met tien tot vijftien weken cognitieve therapie.
Psychologische behandeling: stap 2 - Bij onvoldoende resultaat kan de cognitieve therapie worden gecombineerd met anxiety management en/of applied relaxation en/of exposure, allen gedurende maximaal tien tot vijftien weken.
Combinatiebehandeling: stap 1 - Indien na in totaal maximaal 25 weken psychologische behandeling wel enig maar desalniettemin onvoldoende resultaat heeft gehad, moet deze behandeling worden gecombineerd met farmacotherapie (zie: farmacotherapie: stap 1, 2 of 3). Wanneer farmacotherapie (zie hieronder) wel enig maar desalniettemin onvoldoende resultaat heeft gehad, moet deze behandeling worden gecombineerd met psychologische behandeling (zie hierboven). Het resultaat wordt na acht weken beoordeeld.
Farmacotherapie: stap 1 - Op grond van de gemaakte keuze of wanneer de patiënt helemaal niet heeft gereageerd op de psychologische behandeling (zie hierboven) wordt de patiënt ingesteld op een van de volgende middelen: venlafaxine, paroxetine of buspiron, in adequate dosering en beoordeling na zes weken. Er is geen duidelijke voorkeur voor één van deze middelen.
Farmacotherapie: stap 2 - Bij onvoldoende resultaat of onacceptabele bijwerkingen wordt de patiënt in een adequate dosering ingesteld op één van de twee niet gekozen middelen uit stap 1. Na zes weken kan het resultaat beoordeeld worden. In plaats van een ander medicijn kan ook de overstap naar psychologische interventies worden overwogen.
Farmacotherapie: stap 3
- Bij onvoldoende resultaat of onacceptabele bijwerkingen wordt de patiënt in een adequate dosering ingesteld op het nog niet gekozen middel uit stap 1. Het resultaat wordt na zes weken beoordeeld. In plaats van een ander medicijn kan ook de overstap naar psychologische interventies worden overwogen.
Combinatiebehandeling: stap 2 - Combineren van het middel waarop patiënt ingesteld is, samen met de psychologische behandeling. De medicatie wordt gecontinueerd. Na acht weken combinatiebehandeling wordt het resultaat geëvalueerd.
Combinatietherapie stap: 3 - De psychologische behandeling wordt gecontinueerd en de medicatie wordt gewijzigd in imipramine in adequate dosering. Het resultaat kan na zes weken beoordeeld worden.
Combinatietherapie stap: 4 - De cognitieve therapie wordt gecontinueerd en de medicatie wordt gewijzigd in een benzodiazepine. Mogelijke bijwerkingen van langdurig benzodiazepinegebruik en het risico op verslaving dienen tevoren overwogen te zijn en met de patiënt besproken.
Combinatietherapie: stap 5
- Er is sprake van therapieresistentie waarna verwijzing naar een gespecialiseerde tweede- of derdelijns setting plaatsvindt. Er kan sprake zijn van complicerende comorbiditeit. Overwogen dient te worden of dagklinische of klinische behandeling noodzakelijk is.
Uiteindelijk geen of onvoldoende verbetering op alle interventies - Indien alle eerdere stappen volgens de beslisboom geen of onvoldoende resultaat opgeleverd hebben en ook een second opinion in een gespecialiseerde setting geen verdere opties aangegeven heeft dan schieten op dit moment therapeutische mogelijkheden tekort en zal uitgegaan dienen te worden van een begeleiding volgens het handicapmodel. Dit wil zeggen: laagfrequente contacten met het accent op begeleiding, uitleg, voorkomen van complicaties in sociaal en maatschappelijk functioneren en care. In deze fase van het zorgproces zijn ondersteunende interventies vaak van groot belang.
Beslisboom gegeneraliseerde angststoornis
Bron: samenvatting multidisciplinaire richtlijn angststoornissen, 2003
