Verslag werkbezoek RIAGG Maastricht

Verslag werkbezoek RIAGG Maastricht 4 juli 2008

Werkbezoekcommissie: Maarten Kaarsemaker (Centrum voor angst en dwangstoornissen,
GGZ NML, Venray) en Ton van Balkom (GGz Buitenamstel en VU-MC, Amsterdam)

Wij hebben gesproken met:
Anja Karst (psychiater, teamleider stemmingsstoornissen)
Frenk Peeters (psychiater)
Ina Leeuw (GZ Psycholoog, psychotherapeut)
Giovanni Poddighe (Psychiater sociale psychiatrie team)
Marionne Wolfis (Psychotherapeut, i.o.)
Hans Timmermans (Voorzitter Raad van Bestuur)

Algemene samenvatting en conclusie:
De werkbezoekcommissie is onder de indruk van de enthousiaste en collegiale wijze waarop
psychiaters, psychotherapeuten, psychologen en SPV-ers binnen de RIAGG Maastricht
samenwerken en de richtlijn Depressie ingevoerd hebben. In de verschillende geledingen
van de organisatie waarmee gesproken is, lijkt de Richtlijn goed verankerd. Het mooie is dat
dit niet wordt ervaren als keurslijf, maar als een richtinggevend kader van waaruit de
behandeling van de stemmingsstoornissen stoornis maat gesneden kan worden voor de cliŽnt.
Daarnaast vormt het werken volgens de richtlijn ook een prima kader bij het doen van
onderzoek, zoals het toetsen van (nieuwe) methoden en het bepalen van behandelsucces.
De werkbezoekcommissie van NEDKAD viel de volgende aspecten op:

1. Er bestaat een intakestaf, waarin alle nieuwe cliŽnten besproken worden. Er is een
psychiater aanwezig omdat niet alle cliŽnten door een psychiater zijn gezien. Er wordt een
globaal behandelplan gemaakt. Ook heeft deze staf een scholend karakter voor opleidelingen.
Naar de mening van de commissie is een intakestaf mogelijk onnodig, omdat slechts een
beperkt aantal evidence-based behandelmethoden geÔndiceerd kunnen worden.

2. Het is opvallend dat er weinig cliŽnten in aanmerking komen voor een behandeling met
farmacotherapie als monotherapie. Bij een gespecialiseerd zorgprogramma als het
zorgprogramma stemmingsstoornissen zou dit kunnen betekenen dat bepaalde cliŽnten
onderbehandeld worden. Bij nadere beschouwing blijkt dit echter minder waarschijnlijk
omdat bij de meeste cliŽnten farmacotherapie gecombineerd wordt met CGT of IPT.

3. Er lijkt een kloof te bestaan tussen het deel van het zorgprogramma stemmingsstoornissen
dat op Ďcureí gericht is en dat deel wat op Ďcareí gericht is (het deel: het sociale psychiatrie
team). Deze kloof bestaat op het gebied van mankracht, evaluaties (ROM), doelstellingen
van behandelingen en het overhevelen van cliŽnten naar het Ďcureí deel bij bijvoorbeeld
terugval.

4. Er wordt vanuit het zorgprogramma stemmingsstoornissen relatief weinig geÔnvesteerd
in diseasemanagement, ketenzorg en lange termijnbeleid waarbij de huisarts van de
cliŽnt actief betrokken wordt. Er is echter binnen de RIAGG groep een verdeling is tussen
eerste- en tweede lijnszorg. Medewerkers van de RIAGG verlenen in de huisartspraktijk
eerste lijnszorg, de contacten met de huisarts zijn goed.


Bevindingen naar aanleiding van het werkbezoek protocol



1. Algemene organisatie van de instelling

(grootte; aantal fte behandelaars; indeling in zorgeenheden /groepen; etc.)

Formatie:
Secretariaat: 60 uur
Psychiater: 49 uur
Psychiater i.o.: 76 uur
GZ-psycholoog: 68 uur
GZ-psycholoog i.o.: 25,5 uur
Psychotherapeut: 32 uur
Psychotherapeut i.o.: 64 uur
Gedragswetenschapper: 24 uur
Maatschappelijk werker: 12 uur
Sociaal psychiatrisch verpleegkundige: 46 uur

Totaal 11.5 fte


2. Organisatie van het zorgprogramma Stemmingsstoornissen van de RIAGG Maastricht
(opbouw afdeling; bezetting personeel, aantal patiŽnten, kenmerken patiŽnten etc.)

Het zorgprogramma heeft 10.000 poliklinische contacten per jaar. Er worden jaarlijks
ongeveer 350 nieuwe patiŽnten ingeschreven.

De intake bestaat standaard uit 3 consulten. Binnen de intake wordt een gestructureerd
psychiatrisch interview (SCID-I) afgenomen. Wanneer er na deze drie gesprekken nog
informatie mist, wordt een intake verlengd door maximaal 5 Ďprobleemverhelderende
gesprekkení te plannen. Deze worden als kortdurende behandeling beschouwd. Alle
cliŽnten worden besproken in een intakestaf. Duur: maximaal 12 minuten per cliŽnt.
Een psychiater is aanwezig omdat niet alle cliŽnten door een psychiater zijn gezien.
De keuze voor een bepaalde type behandeling wordt primair door de client genomen
nadat deze is geÔnformeerd over diagnose en behandelingsmogelijkheden tegen het
licht van vigerende richtlijnen.

Voor de start van de behandeling sluiten behandelaar en patiŽnt een behandelcontract
volgens een vast format. De behandeling wordt systematisch geŽvalueerd via een
onderzoeksprogramma van de Universiteit van Maastricht. Dit gebeurt niet wanneer
cliŽnten participeren in specifieke onderzoeksprojecten.

De behandeling bestaat uit Cognitieve gedragstherapie, Interpersoonlijke psychotherapie,
Farmacotherapie, Sociale Psychiatrie en eventueel schema-gerichte behandeling,
Inzichtgevende psychotherapie of Partner relatie therapie. Bij recidiverende depressies
kan een Mindfullness-based CGT worden gegeven, na afloop van de reguliere
behandeling. Gemiddeld duurt een behandeling 22 zittingen. Doel van de behandeling
is remissie van de stemmingsklachten.

Er zijn 2 onderzoeksassistenten voor metingen die om de 8 weken gedurende de
behandeling plaats vinden tot een duur van 52 weken na de intake. Wanneer een
cliŽnt na 16 weken nog een non-responder is op basis van een score op de BDI in
combinatie met een klinisch oordeel, vindt overleg plaats in de voortgangsstaf. Er
bestaat een mogelijkheid bij langdurige non-respons een second opinion te vragen
bij de polikliniek voor stemmingsstoornissen van het MUMC+ waarmee een nauwe
samenwerking bestaat.

De doelgroep van de RIAGG Maastricht bestaat uit cliŽnten met stemmingsstoornissen
die verwezen zijn vanuit de eerste lijn door de huisarts, eerste lijnspsychologen en
Prima, de eerste lijns-voorziening van de RIAGG Maastricht. Daarnaast vinden verwijzingen
plaats vanuit de tweede en derde lijn, dit laatste bijvoorbeeld om klachtgerichte
psychotherapie toe te voegen aan al bestaande farmacotherapie. De cliŽnten bestaan
voornamelijk uit autochtone landgenoten. Maastricht wordt omschreven als Ďeen witte stadí.


3. Op welke wijze is het personeel geÔnformeerd over de beschikbare richtlijnen,
hoe worden nieuwe medewerkers geÔnformeerd/geÔnstrueerd.


Alle nieuwe medewerkers volgen een inwerkprogramma waarin uitleg wordt gegeven
over de richtlijn. De samenvatting van de richtlijn is voor een ieder beschikbaar. De richtlijn
komt terug in de opzet van de behandelingen binnen de RIAGG, in de evaluaties van
behandeling wordt nadrukkelijk de richtlijn betrokken.

4. Op welke wijze werkt de instelling met de landelijke richtlijnen
(hoe zijn deze vertaald naar de werkvloer; welke issues zijn wel overgenomen en welke
niet en waarom zijn deze keuzes gemaakt; hoe vindt de registratie plaats).

In het gedeelte dat gericht is op behandeling van stemmingsklachten worden in principe
alleen evidence-based behandelingen gegeven. De verschillende behandelmogelijkheden
zijn boven genoemd. Medicamenteuze behandeling als monotherapie wordt relatief
weinig gegeven. Opvallend is dat er weinig non-responders worden gemeld. Er zijn
weinig cliŽnten die vanwege herhaalde non-respons conform het farmacotherapie-algoritme
behandeld worden. In het op care gerichte gedeelte van het zorgprogramma, het
programma sociale psychiatrie, wordt volgens de methode van de sociale psychiatrie gewerkt.
In dit programma onderdeel valt op dat weinig van evidence-based behandelmogelijkheden
gebruik wordt gemaakt, de zorgzwaarte als erg groot wordt ervaren door de medewerkers,
er weinig ruimte voor reflectie lijkt te zijn. Wel worden er met collegaís van het
zorgprogramma stemmingsstoornissen van de Mondriaan zorggroep regelmatige intervisies
en voortgangsbesprekingen gehouden. Deze discrepantie tussen beide gedeeltes van het
zorgprogramma is opvallend. Mogelijk kunnen beide onderdelen meer van elkaars expertise
gebruik maken dan nu het geval is.


5. Op welke wijze en hoe vaak wordt deze vertaling naar de werkvloer gewaarborgd/
gecontroleerd

(wanneer wordt de werkwijze aangepast; als behandelaren zich niet aan de richtlijn
conformeren wat gebeurt er dan).

Er is een voortgangsstaf, zowel voor het cure als care gedeelte van het zorgprogramma.
Bij non-respons na 16 weken vindt altijd bespreking plaats. Mogelijk kan het care gedeelte
van het zorgprogramma meer profiteren van regelmatige evaluatie van gemaakte
behandeldoelstellingen.


6. Vindt er een resultaatmeting van de behandeling plaats
(hoe vaak; op welke manier; ook tussentijds).

Om de 8 weken vindt vanuit de Universiteit van Maastricht evaluatie plaats met
meetinstrumenten tot 2 jaar na intakedatum. Bij speciale onderzoeken, zoals Randomised
Controlled Trials, kunnen andere metingen en extra metingen plaatsvinden.


7. Hoe vindt behandeling plaats bij patiŽnten die niet volgens de richtlijn worden behandeld
(welke criteria voor deze groep).

In het op care gerichte gedeelte van het zorgprogramma, het programma sociale psychiatrie,
wordt volgens de methode van de sociale psychiatrie gewerkt. In dit programma onderdeel
valt op dat weinig van evidence-based behandelmogelijkheden gebruik wordt gemaakt.


8. Zijn er speciale hulpmiddelen ontwikkeld door de instelling voor de toepassing van de
richtlijnen
(zowel voor hulpverleners als patiŽnten).

Niet besproken.


9. Welke onderdelen gaan goed
(b.v. ook issues zoals commitment hulpverleners; sturing directie; nascholing; registratie;
evaluatiemetingen, motivatiebevordering patiŽnten etc).

Het enthousiasme van de medewerkers om evidence-based te werken is groot. Er wordt
sterk gelet op de inhoudelijke kwaliteit van de geleverde behandelingen. De wijze waarop
behandeling is opgezet en wordt uitgevoerd spreekt tot de verbeelding. De interne scholing,
intervisies en de opgezette behandelevaluaties zijn goed en ontwikkelingsmogelijkheden
voor behandelaars lijken groot.


10. Op welke onderdelen zijn verbeteringen mogelijk

1. Er bestaat een intakestaf, waarin alle nieuwe cliŽnten besproken worden. Er is een
psychiater aanwezig omdat niet alle cliŽnten door een psychiater zijn gezien. Er wordt een
globaal behandelplan gemaakt. Ook heeft deze staf een scholend karakter voor opleidelingen.
Naar de mening van de commissie is een intakestaf mogelijk onnodig, omdat slechts een
beperkt aantal evidence-based behandelmethoden geÔndiceerd kunnen worden.
2. Het is opvallend dat er weinig cliŽnten in aanmerking komen voor een behandeling met
farmacotherapie als monotherapie. Bij een gespecialiseerd zorgprogramma als het
zorgprogramma stemmingsstoornissen zou dit kunnen betekenen dat bepaalde cliŽnten
onderbehandeld worden.
3. Er lijkt een kloof te bestaan tussen het deel van het zorgprogramma stemmingsstoornissen
dat op Ďcureí gericht is en dat deel wat op Ďcareí gericht is (het deel: het sociale psychiatrie team).
Deze kloof bestaat op het gebied van mankracht, evaluaties (ROM), intervisies doelstellingen
van behandelingen en het overhevelen van cliŽnten naar het Ďcureí deel bij bijvoorbeeld terugval.
4. Er wordt relatief weinig geÔnvesteerd in diseasemanagement, ketenzorg en lange termijnbeleid
waarbij de huisarts van de cliŽnt actief betrokken wordt.
5. Een groepsaanbod ontbreekt in het behandelaanbod en zou ontwikkeld kunnen worden.


Terug naar overzicht

Onze partners   Nederlandse Studie naar Depressie en Angst